💡 Dokumentasi adalah tulang punggung perawatan kaigo. Catatan yang akurat melindungi residen, petugas, dan fasilitas secara hukum!
📝 Prinsip Dokumentasi Kaigo
| Prinsip | Penjelasan | Contoh |
|---|---|---|
| 客観的事実 (Fakta Objektif) | Catat apa yang dilihat/diukur, bukan interpretasi | ❌ 「元気がない」 ✅「食欲なし、発話少ない」 |
| 5W1H | When/Who/Where/What/Why/How | 「14:00、食堂にて、〇〇様が転倒」 |
| タイムリー (Tepat Waktu) | Catat segera setelah kejadian | インシデント後すぐに記録 |
| 正確性 (Akurasi) | Gunakan terminologi yang tepat dan konsisten | 測定値は数値で記録 |
| 守秘義務 (Kerahasiaan) | Data pribadi residen harus dilindungi | 記録は施設外に持ち出さない |
📊 Jenis Catatan Kaigo
ケア記録 (Catatan Perawatan Harian)
内容: ADL状況(食事/入浴/排泄/移動)、バイタルサイン、服薬、利用者の言動・表情
頻度: 毎シフト
書式例: 「9:00 朝食全量摂取。笑顔で会話あり。BP:130/80。」
頻度: 毎シフト
書式例: 「9:00 朝食全量摂取。笑顔で会話あり。BP:130/80。」
申し送り記録 (Serah Terima Shift)
内容: 前シフトからの重要事項引き継ぎ。状態変化・注意事項・未完了タスク
書式例: 「田中様: 昨日より食欲低下あり、水分摂取も少ない。本日観察強化のこと。」
書式例: 「田中様: 昨日より食欲低下あり、水分摂取も少ない。本日観察強化のこと。」
インシデント報告 (Laporan Insiden)
内容: 転倒・誤薬・異食など. 5W1H で詳細記録. 再発防止策も記載
重要: 事実のみ記載。推測・感情は含めない。当日中に提出。
重要: 事実のみ記載。推測・感情は含めない。当日中に提出。
ケアプラン記録
内容: 利用者の目標・支援計画・評価. 多職種で共有. 定期的に見直し(最低6ヶ月ごと)。
バイタルサイン記録
血圧(BP)・体温(BT)・脈拍(P)・呼吸数(R)・SpO2. 単位と基準値も記録。異常値はすぐ看護師に報告。
栄養・水分記録
食事摂取量(%で記録: 全量=100%, 半量=50%等)、水分量(mLで記録)。嚥下状況・食形態も記載。
✍️ 記録の書き方 — 例文テンプレート
| 場面 | 良い記録例 |
|---|---|
| 食事 | 「12:00 昼食: ご飯全量、おかず8割摂取。嚥下良好。水分200mL摂取。」 |
| 入浴 | 「10:30 入浴実施。皮膚に発赤なし。本人より「気持ちよかった」と発言あり。」 |
| 転倒 | 「15:20 デイルーム入口にて転倒。右膝に1cm擦り傷。バイタル正常。看護師報告済み。」 |
| 認知症症状 | 「16:00 「家に帰りたい」と訴え5回。声かけで落ち着く。夕方の帰宅願望増強。」 |
| 状態変化 | 「11:00 顔色不良・発熱38.2度・食欲なし。看護師報告、バイタル測定追加で実施。」 |
📚 Kosakata Penting
📝 介護記録の書き方原則
| 原則 | 内容 | NG例→OK例 |
|---|---|---|
| 客観性 | 見たこと・聞いたことを事実通りに | 「元気そう」→「食事全量摂取し笑顔で話された」 |
| 具体性 | 数字・固有名詞を使って具体的に | 「少し食べた」→「主食5割・副菜3割摂取」 |
| 正確性 | 誤字・誤記なく正確に | 曖昧な表現を避ける |
| タイムリー | ケア直後に記録 | 記憶が薄れる前に |
| 個人情報保護 | 鍵のかかる場所で管理 | 持ち出し・SNS投稿禁止 |
💡 SOAP記録: S=主観(本人の言葉)・O=客観(観察事実)・A=アセスメント・P=計画
💬 介護ドキュメンテーションの実践
📝 Dialog 1 — SOAPによる記録
先輩介護士
田中さん、今日の記録をSOAP形式で書いてみましょう。Sは主観的情報です。田中様が「食欲がない」とおっしゃっていましたね。
B-san, coba tulis catatan hari ini dalam format SOAP. S adalah informasi subjektif. Bu Tanaka mengatakan tidak nafsu makan ya.
新人介護士
はい。Oは客観的情報ですね。食事量は40%でした。
Ya. O adalah informasi objektif. Asupan makan 40%.
先輩介護士
そうです。Aはアセスメント。食欲低下により低栄養リスクあり。Pは計画。管理栄養士へ相談、栄養補助食品の追加を検討。
Betul. A adalah asesmen: risiko malnutrisi karena penurunan nafsu makan. P adalah rencana: konsultasi ahli gizi, pertimbangkan suplemen nutrisi.
💻 Dialog 2 — 電子記録の活用
介護士
電子記録に今日の観察を入力しましょう。バイタルはシステムに自動入力されていますね。今日の特記事項は「右足首の浮腫が昨日より軽減」です。
Mari masukkan observasi hari ini ke catatan elektronik. Vital sudah terinput otomatis ya. Catatan khusus hari ini: edema pergelangan kaki kanan lebih ringan dari kemarin.
主任
よい観察ですね。浮腫の変化は看護師への引き継ぎも忘れずに。
Observasi yang baik. Perubahan edema jangan lupa diserahterimakan ke perawat.
🧠 Quiz
📚 重要語彙 — 介護記録・ドキュメンテーション
🔊 介護記録
kaigo kiroku
catatan perawatan
🔊 客観的記録
kyakkan-teki kiroku
catatan objektif
🔊 SOAPノート
SOAP nōto
catatan SOAP
🔊 S（主観的情報）
S (shukan-teki jōhō)
S: informasi subjektif
🔊 O（客観的情報）
O (kyakkan-teki jōhō)
O: informasi objektif
🔊 A（評価）
A (hyōka)
A: penilaian
🔊 P（計画）
P (keikaku)
P: rencana tindakan
🔊 申し送り
moshi-okuri
handover / serah terima
🔊 ヒヤリハット
hiyari hatto
near-miss / kejadian hampir celaka
🔊 インシデントレポート
inshidento repōto
laporan insiden
🔊 個人情報
kojin jōhō
informasi pribadi
🔊 守秘義務
shuhi gimu
kewajiban kerahasiaan
🔊 電子記録
denshi kiroku
catatan elektronik
🔊 証拠性
shōko-sei
nilai pembuktian
🔊 5W1H
5W1H
siapa-apa-kapan-di mana-mengapa-bagaimana